病例再现
患者张某某，女，79岁，淋巴瘤6年余，曾行CHOP正规化疗，右上肢、左下肢分别发生过血栓，经治疗后血栓好转。
此次入院时间：-6-16，患者因「右下肢肿胀10余天」拟「右下肢深静脉血栓形成」收住血管外科，入院时神志清，精神良好，情绪平稳。
体温：36.9℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压/75mmHg。检：右下肢肿胀，持续性胀痛NRS:1分，无凹陷性水肿，未见皮温升高，无瘀点瘀斑，皮肤颜色正常，趾端血运良好，活动受限，测量腿围：髌上15cm（左/右）：43/50cm；髌下10cm：34/38cm。医嘱予依诺肝素针0.4mlihq12h对症治疗。
辅助检查
入院前-06-15?右下肢血管：右侧下肢动脉所见段斑块形成右侧股静脉局部血栓形成，建议结合临床。
-06-16查凝血全套+DD+FDP：凝血酶原时间15秒,纤维蛋白原mg/dl,活化部分凝血活酶时间35.2秒,国际标准化比值1.30，D二聚体.0ng/ml。
-6-16查下肢深静脉造影：1、右股静脉与髂静脉延续段呈外压性线样狭窄。2、右下肢少许浅静脉曲张，深静脉通畅。考虑淋巴瘤进展，外压改变导致静脉狭窄。
(上下滑动查看）转入肿瘤内科，评估原发病。患者神志清，精神良好，情绪平稳，生命体征平稳，检查所见：全身多发淋巴结肿大，其中右侧腹股沟较明显。右下肢肿胀，皮温不高，未诉疼痛，无凹陷性水肿，无瘀点瘀斑，皮肤颜色正常，趾端血运好，测量腿围：髌上15cm（左/右）：43/49cm；髌下10cm：34/36cm，能下床行走散步，行走后肿胀感明显，休息后缓解。
B超评估：双腹股沟可见数个低回声区，右侧为主，右侧大小约为38*17mm，左侧大小约18*10mm，形态尚规则，边界清。
-06-28查凝血全套+DD+FDP:凝血酶原时间10.9秒,纤维蛋白原mg/dl,凝血酶时间48.0秒,活化部分凝血活酶时间37.5秒,国际标准化比值0.95,D二聚体91.0ng/ml.。目前达肝素钠注射液抗凝、硫酸镁湿敷。
下肢B超：右侧下肢髂股静脉、股总静脉及股浅静脉上段内回声异常，考虑血栓形成，右侧下肢皮下软组织肿胀。附见：右侧腹股沟区多发淋巴结。左下肢动脉、静脉所见段血流通畅。
(上下滑动查看）病例分析该患者此次右下肢肿胀的原因是什么?血栓？依据：下肢B超：右侧下肢髂股静脉、股总静脉及股浅静脉上段内回声异常，考虑血栓形成。体征：右下肢肿胀，持续性胀痛NRS:1分。未见皮温升高，皮肤颜色正常，有可能肿胀10余天后过了急性期，皮温和皮肤颜色的症状不典型。测量腿围：髌上15cm（左/右）：43/50cm；髌下10cm：34/38cm。血栓部位及范围的不同，肢体肿胀部位是否有差异？该患者B超显示的血栓部位与肿胀部位相符吗？
图源：作者
该患者下肢B超：右侧下肢髂股静脉、股总静脉考虑血栓，符合整个患肢肿胀明显的体征。肿瘤局部压迫？依据：B超评估：双腹股沟可见数个低回声区，右侧为主，右侧大小约为38*17mm，左侧大小约18*10mm，形态尚规则，边界清。下肢深静脉造影：1、右股静脉与髂静脉延续段呈外压性线样狭窄。肿瘤压迫，导致静脉管径变窄，血流缓慢，瘀滞，回流障碍，即会引起下肢肿胀，又是形成深静脉血栓的高危因素。下肢淋巴水肿不能排除依据：下肢B超：右侧下肢皮下软组织肿胀。体征：早期表现为凹陷性水肿、中晚期皮肤粗糙变厚、组织变硬呈团块，严重者表现为象皮肿。该患者目前无凹陷性水肿及典型的象皮肿症状，但不排除腹股沟淋巴结压迫水肿、回流障碍的可能。全身性疾病：比如心力衰竭、肾功能不全、低蛋白血症会引起右下肢肿胀吗？会，但以上疾病引起下肢肿胀的特征以双侧对称性、凹陷性水肿为主。目前该患者各项实验室检查心功能、肝肾功能指标均在正常范围，所以全身性疾病暂时排除。病例总结：该患者右下肢肿胀原因：1、深静脉血栓2、肿瘤局部压迫3、淋巴水肿不能排除。病例反思肿瘤患者下肢肿胀的原因考虑：全身性疾病局部性疾病：深静脉血栓肿瘤局部压迫淋巴水肿等病情预估根据该患者的病情原因，分析一下，该患者的病情将有可能如何发展？股青肿、股白肿是下肢深静脉血栓中最严重的情况。随着患肢高度肿胀，将导致患肢动脉痉挛甚至闭塞从而引起肢体缺血坏死，患者会出现较为明显的疼痛，患肢的皮肤发亮，出现水疱甚至血泡，开始，皮肤颜色为青紫色，皮肤温度偏冷，属于股青肿。进一步发展为皮肤发白，形成股白肿，并出现全身反应，伴高热、神志模糊等休克现象。观察要点：腿围、皮肤颜色、疼痛、皮温、特别是脚趾的皮肤颜色，是否有发紫发黑的症状，神志、体温、血压、脉搏、呼吸等。肺栓塞，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症微小的血栓脱落至肺动脉多不引起明显的症状，体积较大的血栓脱落，可引起患者猝死。常发生于久卧突然用力活动、用力排便后，观察要点：是否出现胸痛、咯血、呼吸困难等。血栓形成综合征下肢深静脉血栓形成后，深静脉血流受阻，特别是小腿部分，血管内的静脉瓣膜由于血液瘀滞而被破坏，更加导致血液无法回流，最终导致小腿深静脉高压淤血，随后，下肢远端水肿、淤血、组织缺氧、代谢产物堆积、组织营养不良。导致皮肤营养性改变。最终患者会感到下肢沉重不适，明显胀痛，可伴间歇性跛行，肌张力增高、浅静脉曲张、小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎，甚至形成经久不愈的慢性溃疡。血栓形成后右下肢湿疹样皮炎（图源：作者）病情观察观察要点：患肢的活动、皮肤颜色及完整性。
