膝关节结构的多种正常超声声像图 [复制链接]

膝关节，作为人体最大且结构最为复杂的关节，由股骨下端、胫骨上端以及髌骨紧密相连而成。其功能与稳定性得益于众多辅助结构，包括韧带、滑囊、滑膜和半月板等。这些结构共同构成了膝关节的复杂且精细的解剖学特征。

膝关节周围的肌肉主要包括：前方有强大的股四头肌，负责膝关节的伸展动作；后方则有腘窝上方的股二头肌、半膜肌和半腱肌，这些肌肉在膝关节屈曲时起到关键作用；此外，小腿三头肌也与膝关节的功能密切相关。值得注意的是，坐骨神经在腘窝处被分为胫神经和腓总神经，这两条神经对膝关节及其周围肌肉的支配具有重要作用。在膝关节的股骨和胫骨关节面之间，存在两块半月板形的软骨板，它们分别被称为内、外侧半月板。这两块半月板的主要作用是减轻股骨与胫骨之间的冲击力，从而确保膝关节的稳定性。它们的形状特点为外周缘较厚，而内缘则较为锐薄，整体呈现半环形。具体来说，内侧半月板呈C形，而外侧半月板则呈O型。关节囊及其附着结构在膝关节中扮演着重要的角色。它上方附着在股骨内、外侧髁关节面的周缘以及髁间窝的后缘，而下方的前部则绕过髌骨，延伸至胫骨内、外侧髁的前缘，后部则位于交叉韧带的前方和两侧。此外，滑膜作为关节内的衬垫，覆盖了除关节软骨和半月板以外的所有结构。同时，前、后交叉韧带将关节腔划分为内、外两个部分，而半月板则进一步将关节腔分为上下两层，这些结构共同确保了膝关节的稳定性和灵活性。膝关节韧带是维持膝关节稳定性的关键结构。它们包括内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带，以及髌韧带和两侧的支持带。这些韧带相互协作，确保膝关节在运动中的稳定性。膝关节周围的滑液囊是维持膝关节润滑的重要结构。它们包括膝前滑液囊，如髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下浅囊以及髌下深囊等。这些滑液囊在膝关节运动时，能够提供必要的润滑，减少摩擦，从而保护膝关节。膝后或腘窝滑液囊，涵盖了腘肌囊、腓肠肌内侧囊、半膜肌囊以及腓肠肌外侧囊等多个部分。同时，膝内侧囊则特指鹅足腱囊，而膝外侧囊则负责润滑膝关节外侧区域。

前区：在仰卧位下，屈曲膝关节至5°～20°，主要观察股四头肌肌腱、髌上囊、髌腱以及髌支持带。内侧区：同样采取仰卧位，向外侧稍作倾斜，并外旋下肢，轻度屈曲髋关节和膝关节，此区域主要观察内侧副韧带、内侧髌支持带、鹅足腱及其滑囊。外侧区：侧卧位时，可观察到腘肌腱、髂胫束、联合腱、外侧副韧带以及外侧髌支持带。后区：俯卧位下，伸直膝关节，主要观察腘窝、腘血管神经、半膜肌-腓肠肌内侧头滑囊及其肌腱。需要注意的是，尽管前交叉韧带和部分区域的半月板可能因骨骼遮挡而超声检查困难，但膝关节的多数结构，如肌肉、肌腱、侧副韧带、滑囊和神经等，均可通过超声进行清晰显示。

由于膝关节的解剖结构相当复杂，因此，在选择超声探头时，需根据目标观察物的深度来定。例如，为了观察髌韧带、鹅足腱、髌骨表面及其表浅滑囊，我们可以选用0～3MHz的线阵探头；而对于股四头肌腱、内外侧副韧带以及半月板体部等结构，则适合选用7～0MHz的探头。当需要观察关节腔积液、关节内游离体以及半月板后角时，5～7MHz的探头则更为合适。此外，后交叉韧带、明显肿胀的小腿三头肌以及股四头肌等部位，则推荐使用5MHz的探头进行扫描。

（）滑囊。滑囊是由结缔组织和滑膜共同构成的囊状结构，其特点是壁薄、形扁，内部含有少量滑液，起到润滑肌腱、韧带、肌肉与骨面等紧密接触而又相互滑动部位的作用。在超声影像上，正常的滑囊通常呈现为软组织中的低或无回声裂隙，周围常被高回声线环绕，该高回声线代表滑膜囊的组织-液体界面。通常情况下，彩色多普勒超声无法检测到滑膜囊内的血流信号。此外，滑膜囊内的液体深度通常不超过3mm，是对侧滑膜囊积液量的重要参考指标。

（2）髌上囊。髌上囊位于股四头肌腱远端深方与股骨周围脂肪垫之间，其上界大致在髌骨上缘上方5～7cm处，两侧则延伸至股骨下段两侧中部。髌上囊的滑膜层较为薄弱，仅分泌少量滑液以维持润滑。在超声影像上，正常的髌上囊呈现为薄层无回声区，其中可见少量积液，但液体深度通常小于2mm。值得注意的是，髌上囊与关节腔是相通的，因此当关节腔内积液时，髌上囊也可能出现积液。在利用超声检查髌上囊时，需格外小心，避免过度加压，以免将少量的积液推挤，从而造成误判为假阴性。以下所示，即为髌上囊隐窝的超声影像图。（3）髌上囊滑膜。在显微镜下，滑膜被分为两层：一层是较薄的表层，另一层是滑膜下层。通过超声检查，我们可以观察到部分滑膜，其正常厚度应小于毫米。超声影像上，滑膜表现为靠近髌上囊液体的线状强回声以及外侧的弱回声带。如下面这张图所示。（4）股骨内外髁软骨。在膝关节处于最大屈膝状态时，将探头横向放置于股骨两髁之间，我们可以清晰地观察到股骨髁与髁间窝的软骨，它们呈现为前后缘锐利、低回声或无回声的清晰条带。值得注意的是，软骨与骨的界面回声通常比软骨与滑膜腔的界面回声更强。此外，股骨内髁软骨的厚度通常较外髁及髁间窝软骨更薄。正常的软骨厚度范围约为.2至.9毫米。（5）侧副韧带。在膝关节的超声检查中，侧副韧带也是重要的观察对象。将探头放置于膝关节两侧，我们可以清晰地观察到侧副韧带的形态和结构。正常的侧副韧带呈现为连续、低回声的条带，其厚度和回声强度对于评估膝关节的稳定性具有重要意义。）内侧副韧带。起始于股骨内侧髁，终止于胫骨内侧髁，其长轴断面呈现出“条索”样的双层强回声结构，中间夹杂着薄层低回声带。在伸膝状态下，韧带处于紧张状态，此时观察更为清晰。此外，韧带的浅层宽扁，与皮下脂肪层紧密相邻，而深层则与内侧半月板的边缘相连结。如下图所示。2）外侧副韧带与股二头肌腱。将探头置于股骨外侧髁与腓骨头之间，可以清晰地显示出外侧副韧带的长轴断面，其回声呈现为带状强回声。在超声图像上，我们可以观察到韧带近侧端深方是腘肌腱，它附着于股骨外侧髁。而韧带的远端，在附着于骨之前，与股二头肌腱相融合，共同形成联合腱，再附着于腓骨头。在进行超声检查时，我们通常以腓骨头作为解剖学标志，将探头足侧固定于腓骨头位置。首先，我们可以显示出股二头肌腱的长轴断面，随后，将探头头侧向髌骨侧旋转大约20°，便能更清晰地观察到外侧副韧带的结构。半月板检查时，需根据不同角度和位置进行检查。病人坐位或仰卧位，膝关节屈曲70°～90°，便于检查半月板前角和体部；而检查后角时，病人需采用俯卧位。半月板位于股骨、胫骨髁之间，其边缘厚、内缘薄。在膝关节伸直时，间隙较小，半月板显示不理想。但在声像图上，半月板呈现为三角形强回声结构，内部回声均匀，三角形尖端指向关节中央，基底朝向皮肤。内侧半月板与内侧副韧带紧密相邻，当内侧副韧带急性撕裂时，常伴随内侧半月板的损伤，甚至可能被牵拉出关节腔。外侧半月板后角在正常状态下也呈现为三角形强回声结构，其边缘与关节囊不相连，中间由腘肌腱隔开，腘肌腱在声像图上为低回声或无回声区。需要注意的是，半月板侧角即在伸直位和屈曲位都不易显像，但通过膝关节屈曲5°～30°的内翻或外翻动作，可以加大关节间隙，从而显示出半月板侧角。髌韧带及髌下脂肪垫髌韧带，起自髌骨下缘，终止于胫骨粗隆，其外形宽扁。在检查时，需综合运用纵断面和横断面扫查，以确保边缘细微损伤（如撕裂）不被遗漏。髌韧带在纵断面呈现为典型的纤维条带样强回声，其中骨附着处增厚，尤以髌骨端更为粗壮；而横断面则展示出一个扁椭圆形强回声，边界分明。髌韧带的深部是Hoffa脂肪垫，其回声强弱相间。在远端髌韧带深部与胫骨之间，可以观察到髌下深囊，其中正常人仅有极少量滑液。通常，髌下浅囊在正常情况下不显现。髌内/外侧支持带髌内/外侧支持带均由浅层和深层两部分组成。股内侧肌腱从髌韧带向下延伸，最终止于胫骨上端的内侧，从而构成了髌内侧支持带的浅层部分。而股外侧肌腱则沿着髌韧带的外侧下行，并止于胫骨上端的外侧，与部分髂胫束共同形成了髌外侧支持带的浅层。这两条支持带的深层则由关节周围的韧带和筋膜进行加强。在超声影像中，髌内/外侧支持带呈现为边界清晰、双层强回声的结构。鹅足腱探头从胫骨内侧髁位置向下移动，放置在胫骨上端的内侧面，可以清晰地观察到鹅足肌腱的附着部位。这个位置是缝匠肌、半腱肌和股薄肌共同肌腱止点的所在，同时存在一个鹅足腱滑囊。当该处发生损伤时，滑囊内会出现积液，这是诊断的重要体征。具体请参阅下图。

3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎

色素沉着绒毛结节性滑膜炎，一种病因不明的滑膜疾病，可能介于炎症与良性肿瘤之间。它分为绒毛型与结节型，且更常发于膝关节，尤其偏好男性患者。该病症的主要表现是膝关节的肿胀，并伴有轻微的疼痛。患者通常无明显的全身症状，但膝关节穿刺可能会抽出咖啡色或血性液体。其声像图特征如下（见下图）。）色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者的膝关节积液通常为中等量或大量，髌上囊及后侧关节囊显著扩张。）滑膜增生导致肥厚，呈现为绒毛状和结节状的中等回声结构，这些结构弥漫分布，并且血供充足。）该病症可能侵蚀骨皮质。4）少数情况下，滑膜增生会侵犯膝关节周围的软组织，在软组织内融合成低回声或中等回声的团块状结构，其范围广泛且弥漫分布，与肿瘤相似。

接下来，我们讨论膝关节骨关节炎。这种关节炎分为原发性和继发性两种类型。原发性骨关节炎是由于人体关节长期应力不均而导致的退行性变。随着年龄的增长，结缔组织容易发生退行性变化，其中软骨的变化最为明显，可能因承受不均应力而受损。继发性骨关节炎则是由膝部的创伤、畸形或疾病引起的软骨损害所致。其可能病因包括创伤、畸形、关节不稳定和类风湿性关节炎等。在这些情况下，股骨髁关节面软骨的厚度会变薄。大部分膝关节表面的正常清晰边缘变得模糊不清或完全消失，这是软骨变毛糙的典型声像图改变。请参考下图。伴随膝关节积液和滑膜增生的现象，关节面软骨在磨损后可能逐渐形成膜状，并有可能从关节面上剥落，进而演变为游离体。5、膝关节半月板损伤半月板损伤通常由四个因素共同作用造成：膝关节的半屈曲状态、内收外展动作、挤压以及旋转。长时间的磨损也可能导致半月板变性撕裂，这种情况在中老年人中较为常见，但并不总是伴有明确的外伤史。

半月板的损伤类型包括：前角撕裂、后角撕裂以及体部撕裂，体部撕裂又可分为纵形撕裂、横形撕裂、水平劈裂和边缘撕裂等。

通过超声检查，可以清晰地观察到半月板的垂直纵裂，其裂口距离通常在2mm以上；水平撕裂的距离则在3～4mm之间；而放射状垂直撕裂的距离则超过5mm。需要注意的是，垂直纵裂在超声下容易显示，但对于半月板内缘的撕脱则可能难以观察到。当半月板完全断裂时，超声可见两个强回声界面之间存在一个低回声带，形状近似“＝”状。小的不完全分离的裂伤在超声下常呈现为线状强回声。随着半月板的退行性变，其内部回声会变得不均匀，表面也不再光滑，同时可能出现钙化。水平撕裂在半月板的声像图上较难直接观察到，但当裂口较大时，会在半月板内部出现水平位的低回声区域。当半月板发生撕裂，特别是边缘撕裂时，有可能引发囊性变，进而形成半月板囊肿。在声像图上，这表现为在半月板区域或基底部出现液性暗区，并向外突出，如下图所示。6、髌前滑囊炎髌前滑囊炎，一种髌前滑囊的原发无菌性炎症，常因急性或慢性损伤引发。在急性损伤性滑囊炎中，滑膜会出现水肿，滑囊内积液，但经过治疗这些症状能迅速消退，滑囊功能也逐渐恢复。而对于慢性损伤性滑囊炎，滑囊遭受的病理损害往往是不可逆的。初期，由于血性渗出，滑囊肿胀，随后可能出现感染迹象，如红、肿、热、痛及压痛等。在声像图上，髌骨与皮肤之间会出现液性暗区。纵向扫描时，该液性暗区呈长方形或长条形；而横向扫描时，则呈椭圆形，且部分区域可能超出髌骨范围。当髌前滑囊炎合并感染时，声像图上的液性暗区会转变为弱回声，其后方仍会有回声增强效应。7、膝关节周围肿物

膝关节周围的肿物可以分为两大类：囊性肿物和实性肿物。囊性肿物包括滑膜囊肿、腱鞘囊肿、半月板囊肿以及血肿等；而实性肿物则涵盖神经鞘瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤以及滑膜来源的肿瘤等。