慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征,气虚 [复制链接]

导语：慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，由很多原因引起的心脏结构或功能发生异常改变，从而导致心脏在收缩期、舒张期的功能出现障碍，它的主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。在慢性心力衰竭的发病的机制中，气虚血瘀是慢性心力衰竭过程中最基本的病理机制，是最常见的本虚标实症候，而其他症候一般由此演变而来。

01慢性心力衰竭有非常高的发病率与致死率，影响人们的健康，需警惕

1、疾病概述

慢性心力衰竭有非常高的发病率与致死率，它是心血管疾病发展中不可缺少的一个环节，也是不可缺少的一个结果，因为不论是心肌病，还是心肌梗死又或者是炎症等都容易造成心肌损伤，心肌损伤就会导致心脏的结构、功能等发生变化，导致慢性心力衰竭的出现，进而影响人们的健康。

年的流行病学调查显示，发达国家的慢性心力衰竭患病率是2.0%-1.5%，国内74-35岁成人慢性心力衰竭患病率在0.9%。伴随国内人口老龄化不断加重，冠心病，糖尿病以及肥胖等患病率不断增加，加之国内医疗水平的不断进步让心脏疾病患者生存时间延长，造成国内心衰患病率不断增加。

目前对于慢性心力衰竭的治疗主要包括：去除心衰诱发因素，调整生活方式，控制盐的摄入量，给氧，利尿以及营养补充等等，除此之外依照患者自身情况，科学选用ACEI、醛固酮受体拮抗剂以及β受体阻滞剂。年欧洲指南将慢性心力衰竭分为射血分数降低的心衰，射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。

当下西医于临床治疗中还未研究出对射血分数保留的心衰疗效精确的特效药物，主要的措施包括3个方面：第一方面是针对症状的治疗，如症状与体征；第二方面是针对心力衰竭的病因和诱因的治疗；第三方面是针对射血分数保留的心衰的病理及其生理，应用于机制的研究和治疗。所以射血分数保留的心衰是一个不可忽略的群体。

目前国内临床有关射血分数保留的心衰相关研究或相关报导均偏少，造成临床对其掌握有所欠缺，进而干扰防治手段的有效实施。运用综合性治疗措施，像科学运用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、积极控制血压、规范治疗冠心病、积极治疗和控制血糖等。

中医依照其症状体征能够划分成“心悸”，“怔忡”，“心水”以及“痰饮”等。依照古代文献和当下的研究，提出心力衰竭的发生与七个方面密切相关，如：脏腑失调，外邪侵袭等。中医证候则主要因为本虚标实，本虚的表现主要是气虚和阴虚，极少数的情况下会见于血虚及阳虚；标实主要是指血瘀，水停以及热蕴等。

2、射血分数保留的心衰病因及发病机制

不少研究认为：心室出现充盈不足，导致回到心腔的血量减少，进而引起心搏量减少。这类患者特点为心脏射血分数正常，但每博泵血量下降，主要表现为左心室舒张末期压上升。不少射血分数保留的心衰型心衰患者除了舒张功能障碍外，还与收缩功能异常并存。

至于导致该类型心衰的病因多种多样，基本能够导致左室舒张功能障碍疾病都可导致射血分数保留的心衰，但与射血分数降低的心衰型和射血分数中间值的心衰型心衰不同的是，导致射血分数保留的心衰病因中高血压以及房颤所占比例较高，而缺血性心脏病所占比例稍低。结构和功能异常可包括所有四个心腔。

此外，左心房扩大并伴有左心房功能异常，发生肺动脉高压，右心室可出现肥大，肿大和收缩功能障碍。射血分数保留的心衰患者中钙处理的数据很少。越来越多的文献支持滴定蛋白及其磷酸化异常的存在，以及间质纤维化的增加导致室硬度的增加。

最近已经报道了引起心肌环状鸟苷单磷酸减少的全身性炎症状态以及未折叠的蛋白应答中的缺陷。诊断取决于心力衰竭的体征和症状，保留的射血分数以及基于超声心动图检查结果和利尿钠肽水平异常升高或静息或运动时楔形压的侵入性测量来检测舒张功能异常。

速尿具有抗血管收缩作用和利尿作用，是治疗急性失代偿性心力衰竭和肺水肿的常用疗法。大多数血管舒张剂通过循环鸟嘌呤单磷酸途径促进平滑肌松弛和血管舒张，以减少前负荷和后负荷。血管舒张可缓解肺血管充血，并改善左心室的前负荷和后负荷。

可以根据患者情况经皮，舌下或静脉内给予硝酸甘油。在急性代偿失调或快速性肺水肿中，最好在舌下或静脉内给予硝酸甘油，以滴定作用。硝普钠仅静脉内给药。硝普钠治疗的肾功能不全患者可能需要对其氰化物水平进行监测。

3、射血分数保留的心衰管理治疗现状

目前临床上对引起射血分数保留的心衰的相关因素已经明确，因此治疗治疗重心也是围绕这些因素进行。舒张功能障碍高低直接关系到射血分数保留的心衰型心衰患者的的临床表现以及治疗后院外生活质量。

由于左心室舒张功能异常会导致前负荷上升，左房压升高，进而会引起肺动脉高压、肺循环淤血，这是在射血分数保留的心衰最早也是最典型的临床体征。目前临床倾向于应用经机械途径如植入导管心内分流装置降低前负荷，减少左房压，此是降低患者临床症状的最有效、最直接方法。

由于左心室收缩能力下降或者外周阻力增加导致的容量负荷过载是射血分数保留的心衰的次要因素。但由于部分患者存在收缩功能和舒张功能均异常，对此类患者单纯解决前负荷异常的方法效果并不理想，因此考虑同时降低患者后负荷，阻止心功能进行性恶化。

射血分数保留的心衰型心衰的相关病理研究发现，此型患者心肌细胞的主要改变为线粒体数量出现下降，以及线粒体融合/分裂能力异常，因此抗氧化应激作用出现下降，心脏代谢功能异常直接的影响就是患者运动的耐受性明显降低，也是心衰不断加重的直接原因。

相对应的治疗除了积极解决血供问题外，营养心肌药物必不可少，代表药物如曲美他嗪。此外，在ESC相关国家中，有60％的心脏中心已经为其心衰患者制定了运动训练计划，与以前的调查相比，显示出了改善。它逐渐变得清晰，不同的器官系统，如心脏，骨骼肌，血管功能，呼吸功能和神经内分泌系统通过运动训练参与HF疾病进展和调制。

02不同患者的状况不同，老年患者是高风险人群，患者的运动表现较低

老年患者：老年HF患者是高风险人群，其运动表现较低，并且MECKI评分在老年患者中也保持其预后价值。患有HF的女性：患有HF的女性比男性的寿命更长，即使她们的VO2峰值较低。但是，如果倾向得分匹配正确地考虑了性别差异，则女性的预后优势就会丧失，这表明需要对HF模型中与性别相关的特征进行调整。

HF肥胖者：VO2峰值的预后贡献压倒了体重指数的预后能力，因此在收缩期HF中不存在所谓的肥胖悖论，这是由于患者选择偏见所致。特发性扩张型心肌病：贫血性HF患者：贫血性HF患者预后较差；患有贫血的HF患者可以安全地进行CPET。

峰值VO2和左心室射血分数，而不是VE/VCO2斜率，在贫血的HF患者中也保持其预后能力，提示在血红蛋白低的HF患者中也使用CPET和预后评分。EF的最初表现症状可能包括在心力衰竭的广泛类别中。呼吸困难是其中最常见的症状。

呼吸急促可以通过各种方式表现出来，无论是在劳累时还是在阵发性夜间呼吸困难或正呼吸中休息时，并且存在其他非特定症状，例如疲劳。通常不出现典型的心力衰竭症状，其他可能的表现包括运动耐力下降，胸痛或不适。

结语：芪红散是由黄芪、红景天、桂枝、丹参、葶苈子、泽泻组成，是用于气虚血瘀证慢医院制剂，已获得了国家食药监管局中药新药的临床研究批件。大量的前期研究结果证实芪红散能够提高射血分数、改善心功能、降低NT-proBNP，显著提高整体疗效。