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内附实战病例，边学边记！
哮喘是常见的慢性气道疾病，我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，影响了约万人。急性加重是哮喘病程中的重要事件，也是哮喘患者急诊就诊的重要原因之一，严重者可危及生命。
今天给大家分享一例哮喘急性加重患者的诊治经过，看看哮喘急性发作的处理过程中有哪些是大家容易忽视的。闲话少叙，先看病例！
病例回顾
患者，男，66岁。
主诉：咳嗽、气短15年，加重3天。
现病史：患者15年前因咳嗽、气短就诊，完善相关检查后诊断哮喘，予沙丁胺醇对症治疗，未监测呼气峰流速。3天前患者出现咳嗽、气短加重，伴咳黄脓痰，无发热、胸痛和咯血，自行吸入沙丁胺醇无缓解，遂于急诊就诊。
既往史、个人史：房颤20余年，长期口服华法林抗凝治疗。退休会计师，不吸烟。
体格检查：呼吸频率23次/分，指尖血氧饱和度（SpO2）94%，鼻导管2L/分，心率次/分，血压正常。胸部听诊示双侧哮鸣音，余体格检查正常。
辅助检查：白细胞计数11./L（中性粒细胞7./L，嗜酸性粒细胞0.0/L），血红蛋白g/L，C-反应蛋白6mg/dL。肝肾功能、血清电解质均正常。肌钙蛋白8ng/L，国际标准化比值（INR）2.2。动脉血气（ABG）示1型呼吸衰竭和代偿性代谢性酸中毒，血清乳酸5.6mmol/L。心电图示房颤，心室率次/分。胸片正常。
诊疗经过：考虑患者哮喘急性加重，予5mg沙丁胺醇重复雾化吸入，静脉甲强龙抗炎治疗。因咳黄脓痰、血清乳酸升高，考虑不除外败血症，予静脉阿莫西林克拉维酸钾抗感染、补液治疗。入院后4h监测呼吸频率维持在24次/分，SpO2升至99%，鼻导管2L/分，心率次/分，血压正常，尿量大于mL/h。复查ABG提示高乳酸血症和代谢性酸中毒较前加重（表1）。予氨茶碱静脉滴注，加快静脉输液速度，继续沙丁胺醇雾化吸入治疗。
2h后患者低氧血症较前加重，但气短较前好转，复查心电图示窦性心动过速，无ST段改变，肌钙蛋白升至40ng/L，胸片无变化。考虑不除外急性冠脉综合征相关肺水肿，停用氨茶碱和沙丁胺醇，予低分子肝素抗凝、氯吡格雷抗血小板和硝酸甘油扩冠治疗。入院后10h，患者临床症状好转，复查血清乳酸降至5.9mmol/L，肌钙蛋白降至24ng/L。
数小时后停止吸氧，复查血清乳酸水平降至3.3mmol/L，超声心动图示左心室射血分数65%，无节段性室壁运动异常和瓣膜病变。考虑急性冠脉综合征证据不足，停用低分子肝素、氯吡格雷和硝酸甘油，24小时后出院。3个月的门诊随访过程中，患者一般情况良好，规律吸入沙美特罗/氟替卡松治疗，未再出现哮喘急性加重。
表1患者入院后10h的化验结果汇总
哮喘患者为何出现乳酸酸中毒？
本例患者既往长期哮喘病史，未规律诊治，此次出现咳嗽、气短加重，考虑哮喘急性加重诊断明确。反复吸入短效β受体激动剂（SABA）是治疗哮喘急性加重、缓解哮喘症状最有效的药物，临床常用的药物是沙丁胺醇。
《支气管哮喘防治指南（年版）》建议，第1小时每20分钟吸入4~10喷，随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3~4小时吸入2~4喷，中度急性发作每1~2小时重复吸入6~10喷。
此外，对于重度哮喘急性加重的患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗，静脉滴注过程中要密切观察对心血管、胃肠道的不良反应，一般氨茶碱每日剂量不超过0.8g。
本例患者间断吸入沙丁胺醇联合静脉氨茶碱治疗后气短症状较前好转，但血清乳酸持续升高，需要充分警惕休克。不过，该患者血压正常，自主尿量超过mL/h，似乎休克证据不足，那么乳酸升高的原因究竟是什么呢？
我们知道，正常血清乳酸浓度为0.5-1.5mmol/L，高乳酸血症是指血清乳酸水平2mmol/L。当血清乳酸浓度4mmol/L时，就是乳酸酸中毒了，乳酸酸中毒是住院患者代谢性酸中毒最常见的原因。
高乳酸血症代表体内乳酸的代谢稳态发生了失衡，主要由乳酸产量增加或乳酸清除利用减少引起。血清乳酸水平升高最常见的原因是A型乳酸酸中毒，这与组织缺氧、无氧代谢和乳酸生成增加有关，常见于严重休克、严重败血症和严重低氧血症等。然而，高乳酸血症还有许多其他原因，这些与组织缺氧无关，称为B型乳酸酸中毒（表2）。
表2乳酸酸中毒的病因分析
本例患者血压、尿量、血红蛋白正常，吸氧后氧合可纠正，没有组织缺氧（A型乳酸酸中毒）的证据，就需要考虑B型乳酸酸中毒了。从表2可以看到，多种药物和疾病均可导致乳酸升高，例如降糖药物二甲双胍的重要副作用就是乳酸酸中毒。
本例患者乳酸升高的原因似乎和沙丁胺醇的关系更大，下面咱们就来聊一聊沙丁胺醇和乳酸酸中毒的那些事。
沙丁胺醇会导致乳酸酸中毒吗？
沙丁胺醇是一种选择性短效β2肾上腺能激动剂，通常在数分钟内起效，能够迅速缓解支气管痉挛，疗效可维持数小时，自20世纪70年代初以来一直用于治疗哮喘急性加重。
沙丁胺醇最常见的副作用是骨骼肌震颤，此外还有代谢紊乱（高血糖和低血钾）和心率增快，后者为剂量依赖性，乳酸酸中毒是容易被大家忽视的不良反应。自20世纪90年代以来，常有使用大剂量、吸入性β受体激动剂（如沙丁胺醇和沙美特罗）治疗的重度支气管痉挛患者中出现乳酸酸中毒的报道。
一项前瞻性研究纳入了18名哮喘急性发作患者，评估吸入沙丁胺醇mg超过分钟后乳酸水平的变化。研究结果显示，50%的患者乳酸水平升高超过2.5mmol/L，其中4例患者的乳酸水平超过4mmol/L。由此可见，大剂量吸入沙丁胺醇后乳酸酸中毒的发生率比大家想象中的要高。
高乳酸血症背后的机制可能是由于肾上腺素诱导的糖酵解和脂解作用，两种作用分别增加了丙酮酸盐和游离脂肪酸的浓度。游离脂肪酸可抑制丙酮酸脱氢酶，从而损害线粒体对丙酮酸盐的摄取，丙酮酸盐积聚并转化为乳酸盐，最终导致乳酸酸中毒。
精彩内容，文末总结
总而言之，血清乳酸升高是严重败血症和休克的重要标志，危重哮喘患者出现呼吸肌疲劳和严重低氧血症时也会出现高乳酸血症。然而，除了上述原因外，反复吸入β2肾上腺受体激动剂治疗也可能会导致高乳酸血症。
对于哮喘急性加重患者，如果没有休克和低灌注的迹象，使用沙丁胺醇后乳酸水平迅速升高，就需要及时识别，以避免不必要的治疗升级，降低医源性损害和住院时间延长的风险。
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参考文献：
[1]IsaacBTJ,McLellanT,SamuelJ,etal.BMJCaseRepPublishedonline:[pleaseincludeDayMonthYear]doi:10./bcr--.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（年版）[J].中华结核和呼吸杂志,,43(12):-8.DOI:10./cma.j.cn147-0618-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
本文审核：孙丹雄
责任编辑：戴戴彭建萍
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