导语：口腔是人体内部组织与外界进行物质交换的窗口，过程中无数病原微生物牵涉其中。到目前为止，牙周炎是导致牙根纵裂的原因还是牙根纵裂会引起牙周组织的损伤仍未被证实。临床上，牙根纵裂患牙可伴有牙周病的表现，如咬合无力、松动，而且存在牙龈窦道的牙根纵裂患牙常有牙周脓肿等表现。
01了解口腔内常见微生物菌群，临床上梭杆菌的存在于头颈部肿瘤相关
1、梭杆菌属
梭杆菌属是一种正常寄生在人或者动物口腔、上消化道、肠道以及泌尿生殖器和土壤中的一种革兰阴性无芽孢厌氧杆菌。以口腔牙垢中最为常见。在临床中常见的有具核梭杆菌、坏死梭杆菌、微生子梭杆菌、死亡梭杆菌等。其中以具核梭杆菌为代表性菌群，在慢性根尖周炎（有窦型）患牙中丰度较高。
另外，在关于口腔/头面部肿瘤的研究中提到，与非癌样相比，口腔/头颈部癌样中存在梭杆菌，且其丰度较高，提示梭杆菌可能参与了口腔/头颈部癌的发生。梭杆菌（一种厌氧细菌）感染有多种临床表现，包括菌血症和Lemierre综合征。
而在引起菌血症的物种中，梭杆菌占主导地位，往往出现在不到40岁的患者中，同时伴发头部和颈部感染和其他并发症，而当患者年龄超过40岁时，梭杆菌的检出率与菌血症患者的死亡率正相关。
同时，在口腔鳞状细胞癌术前病变区菌群结构检测得到，梭杆菌大量分布，而在术后样本中均未检出，除此之外，二氧化碳噬纤维菌属的术前、术后检出率差异具有统计学意义。综上我们可以推测，梭杆菌的存在于头颈部肿瘤相关。
2、纤毛菌属
纤毛菌是一种口腔内的常见菌群，纤毛菌属中只包含口腔纤毛菌这1个种，口腔纤毛菌为革兰阴性厌氧杆菌。主要在牙齿表面和牙龈菌斑中可以分离得到。口腔纤毛菌的细胞壁中所有的脂多糖中KDO缺乏，所以它的内毒素活性较其它厌氧菌的内毒素活性低，可以分解葡萄糖、蔗糖等产酸。
但是截止到目前为止，纤毛菌作用于宿主导致宿主患病的机制并不能完全解释清楚。与梭杆菌相比，后者的生存环境为纯厌氧环境，而纤毛菌可以在微需氧状态下分解糖类产酸。与二氧化碳噬纤维菌属相比，后者只能在含有二氧化碳的微需氧状态下中生存，并且能够形成滑动性菌落，而前者并不形成滑动性菌落，生长过程也不依赖二氧化碳。
纤毛菌、梭杆菌与二氧化碳噬纤维菌属的生长环境和条件不完全相同，但是在许多疾病的治病过程中起到协同作用，具体的原因和机制仍需进一步研究。在牙髓感染、牙周感染中检测得到纤毛菌时，可以表现为局部的肿胀、疼痛或者冷热刺激敏感，青霉素、头孢菌素、甲硝等为抑制菌群的主导药物。
研究中指出，乳牙列时期的儿童口腔生物膜菌群中相对丰度最高的细菌种类为血链球菌、罗斯菌、溶血孪生球菌，而在混合牙裂早期口腔中主要微生物为为血链球菌和纤毛菌。而且在新生儿口腔环境中，纤毛菌也是较早定植的菌属之一，因此，我们怀疑纤毛菌可能在牙齿的萌出过程中起到一定的作用。
研究者曾在复发性口腔溃疡的病变区样本中检测到大量的纤毛菌和梭杆菌的存在，并且证明纤毛菌、梭杆菌、卟啉单胞菌的检出与溃疡活动期成正相关，而此时的链球菌和嗜血杆菌未检测出或检出率减低。
在一些牙周微生物检测中发现，一些菌群结构可能与挥发性硫化物的存在，从而出现口腔异味，其中，普雷窝氏菌、纤毛菌、消化链球菌、口腔内的真菌、杆菌在牙周患者口腔内检出率菌均较健康人高，且纤毛菌的检出率与挥发性硫化物的高检出率成正相关。
利用16SrRNA检测技术对有口臭患儿的唾液及舌苔样本检测发现，在舌苔部位纤毛菌大量检出，以上均可说明纤毛菌的存在与口臭相关。此外，在持续性感染的根管中，伴或不伴有窦道存在的样本内，颊纤毛菌时普遍存在微生物菌群，其检出率28%-75%。
3、牙龈卟啉单胞菌
牙龈卟啉单胞菌是一种革兰染色阳性的专性厌氧杆菌，可以产生黑色素。是慢性牙周炎的主要致病菌，近年来研究发现，牙龈卟啉单胞菌与根尖周感染关系密切，在根尖周脓肿的患牙根管中检出率很高，并发现大多存在临床症状的患牙中都可以发现牙龈卟啉单胞菌的存在。
其中，牙龈卟啉单胞菌中的牙龈素被认为是细菌致病的主要毒力因子，除了牙龈素，牙龈卟啉单胞菌致病能力还会受多种因素的影响，如菌毛、荚膜、胞外膜泡、脂多糖和内毒素等。
以上因子能够帮助牙龈卟啉单胞菌黏附于口腔上皮细胞，利于细菌定植，从而在感染中起到重要作用。利用16SrRNA技术根据序列分析进行微生物鉴定，发现牙龈卟啉单胞菌、粘性放线菌、白色念珠菌在混合型微生物感染中占优势。
4、产黑色素菌群
产黑色素菌群包括中间普氏菌、变黑普氏菌、产黑色素普雷沃氏菌等，这些细菌可以分泌蛋白酶和透明质酸酶进而引起牙周组织水肿。研究中，通过基因检测，从20例根尖周感染的病变样本中检测到31种细菌，大多数为兼性厌氧菌，其中普氏杆菌和假单胞菌检出率最高，为优势菌群。
近年来，有些学者认为，牙髓卟啉单胞菌和变黑普氏菌可能与根尖周脓肿和疼痛的产生有关。而且产黑色素拟杆菌在有窦道形成的感染根管内检出率最高。其它研究中显示，普雷沃氏菌在难治性根尖周炎根尖区普遍存在。
02牙根纵裂、慢性根尖周炎与牙周脓肿之间的解剖病理关系一般较复杂
牙根纵裂患根裂纹自牙根处纵向裂开，沿根管由内向外穿通至牙周膜，连接根管内与根管外牙周组织结构，根管内外微生物之间依靠主裂纹以及细小微裂纹联通，且根尖区感染微生物菌群多为以厌氧菌为主，为混合感染。
临床中，牙根纵裂患牙兼具慢性根尖周炎（有窦型）与牙周脓肿的症状表现，而且牙根纵裂的早期症状与慢性根尖周炎炎症感染期症状基本相同，而晚期患牙因感染排脓出现龈窦道时更容易与慢性根尖周炎（有窦型）混淆。位于根尖部的牙根纵折，不与口腔相通，但牙根折裂纹逐渐释放根管内刺激物（如细菌）。
发生于活髓牙的牙根纵裂可伴发局限性深牙周袋和牙槽骨吸收，反复发生牙周脓肿。而牙周病细菌产生的毒素和酶造成牙根吸收，牙周炎的活动性炎症吸收使得牙根结构逐渐薄弱，从而导致根折。牙周病的存在与牙根纵裂的发生相辅相成。
牙周病患者的牙根纵裂患牙探诊时明显可探及骨质缺损，病例回顾性研究认为，骨质缺损多位于患牙颊侧。在另一项研究中发现，在牙髓到深层的牙本质小管结构中，均可见由牙骨质吸收区，吸收区可以培养得到大量的微生物菌群，包括厌氧菌和微需氧菌。因此，我们可以推测根尖区骨质缺损和牙骨质吸收可能与局部微生物代谢作用相关。
而骨质缺损会增加牙根纵裂出现的风险。截止到目前为止，已经有大量研究探寻牙周脓肿以及根尖周特异性微生物菌群，但对于原发性牙根纵折患牙病变区内微生物多样性分析仍然缺乏。探寻窦道致病菌可以帮助揭示窦道形成的机制，进而为有窦型根尖周炎、有窦型牙根纵裂以及牙周脓肿患牙临床诊疗的改进提供依据。
结语：综上所述，牙根纵折患牙临床诊断不明确，临床症状不典型，影像学手段以及传统的微生物检测技术具有各自的局限性，出现较高的漏诊率和误诊率。原发性牙根纵裂特别是伴有牙龈窦道的患牙容易与慢性根尖周炎（有窦型）及牙周脓肿混淆，从而延误治疗。随着分子生物技术的发展和改进，一些新的检测手段逐渐被应用，基于PCR的16SrDNA基因检测为疾病的特异性诊断提供了新方法。
